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摘要阐述了空调系统特别是空调机组由于自身问题而引起的二次污染的起因、危害以
及目前各国标准相应条文，并指出这些条文并不完善。我国《医院洁净手术部建筑技术规范》
提出了更为严密的对策，以有效避免二次污染、保障无菌环境的控制。
关键词空调系统二次污染医院无菌环境
医院院内的细菌控制与交叉感染控制一直是医院工作的重点，也是医院空调的主要任务。但是与人们良好的初衷相反，医院空调往往成为院内感染）的主要根源之一。造成院内感染的途径有多种，如因空调机组本身的问题或系统设计、安装的问题引起院内感染，称为不合适空调。当然也有运行、管理的问题，但是作为空调的制造者和系统的设计者理应更为全面、更为妥善地解决这些使用问题，使运行、管理更为简便、有效。医院感染管理是医院管理工作的重点，术后感染又是医院感染中难以预防的一个方面，是涉及到临床医学、预防医学、建筑工程学、管理学等的综合性学科。因此实现空调机组及其系统有效的细菌控制是我们新面临的紧迫任务。
1空气途径细菌控制的重要性
现代医院对空气途径的细菌控制要求越来越高。这是因为空气途径引起的院内感染要高于其它途径。其原因在于：
(1)人类在长期进化过程中几乎没有遇到过空气污染，人类呼吸系统的免疫能力要比肠胃系统的免疫能力差得多。呼吸道的可感染性的感染剂量大大低于其它途径，如人吃下去一亿个兔热杆菌才可能感染，但只要吸入10-50个就会发病。人类的呼吸量要大大高于食量。例如一个成年人平均每4%/呼吸12"13次，每次需要2536空气，每天要用1万6空气，换算成质量相当于1789，也就是每天进食量的:"12倍。以平均;2年寿命来计算，每个人一生要用<;万4=空气。这些空气进入人体内表面积为>2":24<的肺泡里进行体内交换。其中水溶性很大毛细管间的呼吸膜很薄，血流丰富，经物理扩散空气中有害物很容易进入体内交换。在如此长的暴露时间、如此大的接触面积（或者说如此高的吸收效率）下，空气污染状况，对人们身体健康影响极大。同样程度的细菌污染，空气途径的更容易使人得病，危害更大。但是不幸的是到目前人们对空气卫生远远不如对食品卫生重视。
(2)医院不同于其他场所，是患者集中的地方，各种病菌都有。由于患病、药物治疗或放射性治疗，降低了患者对病菌感染的抵抗力。如患者处于这种不合适的空调中，通过空气途径的院内感染的几率会大大增加。尤其是手术过程中体表局部或粘膜被划开，失去了抵御病原微生物的最好屏障，悬浮在空气中或皮肤表面的微生物随时都可直接侵入机体组织，很容易引起术后感染，或其他疾病。
一般来说造成细菌传播以及发生细菌感染的条件，不外乎以下几条，形成一个关系链：!致病菌在环境中的积存；"促成致病菌繁殖的因素；#使致病菌从积存地散播给易感人群的途径；$其毒性足够感染人体的菌株；%致病菌接种在人体内能够发生感染的部位；&易感染且无法成功抵御感染的人员。
合适的空调可以创造健康、舒适的环境，但是不合适的空调往往在客观上起了上述前’条的作用，即提供细菌繁殖的可能，增加细菌感染的机会，又将空调中产生的细菌散播给易感人群，增大了人们通过空气途径得病的几率。
事实上人们往往不是从根本上解决这个问题，而却依赖于化学消毒，杀死已发生的病菌，以为这样就可解决一切问题了。但是长期消毒实践已经暴露出许多弊端。化学消毒剂对人的皮肤、神经系统、胃肠道及呼吸道有一定的不良影响，甚至损伤患者的免疫系统。不少医院环境的化学药物残留已引起人们的高度重视。长期使用化学药物不仅会产生耐药性菌株，而且会抑制正常菌群。所谓院内细菌就是耐药性增强的菌株。由于菌种平衡被破坏，在特定环境下该菌株有可能出现大量繁殖。越是无菌的环境，潜在的危害越大。为此德国标准()*+,-.,第/部分规定，烦采用化学方法进行消毒灭菌，必须检查化学药物残留量，采取妥善的措施消除残留的有害物。这点并没有引起我们的足够的重视。

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当然片面理解过滤除菌，过分强调空气洁净技术的作用也是不合适的。往往认为既然细菌是依附在尘粒上，带菌粒子的当量粒径不小于0!1，只要在空调系统末端增设高效空气过滤器，就可以消除一切细菌的危害。须知细菌是活的粒子，在不利的状态下会变成孢子，有很长的潜伏期，可导致持续的潜在风险，只要条件合适，就会大量繁殖。不合适的空调均会在空调箱和管道内表面、冷却去湿盘管、冷凝水盘与排水水封、加湿器及其存水容器、受潮空气过滤器表面等地方促成致病菌不断积存和繁殖。当空调箱在整个系统停机期间（至少也有023），由于室外空气渗入、箱内温度回升以及积存的冷凝水不断蒸发，箱内空间成为细菌繁殖的理想场所，常常会大量滋生细菌。细菌在繁殖过程中会产生多种代谢物，如气味、毒素、过敏物质（如细胞膜、碎屑）及尸体。大多数代谢物的粒径很小，很容易穿透过滤器。对人的危害不亚于活的细菌，这就是空调系统的二次污染。当再次开机时会现霉味或其它令人不愉快的异味，微粒会使过敏人群打喷嚏、眼睛发痒，这称为开机暴发性细菌污染。尽管对此国外标准都提高了末端空气过滤器的效率，如将手术室末端的亚高效空气过滤器改为高效过滤器。但是末端高效过滤器可以滤掉细菌（其实是带菌粒子），不能全部过滤掉细菌的所有的代谢物（如气味、碎屑等）。因此从建立保障体系的意义上讲控制细菌繁殖比滤掉细菌更重要。仅靠增加空气过滤的方法难于消除细菌危害的隐患，无法满足洁净手术部保障体系的要求。
由上可见传统的空调系统，尤其空调箱内部，是细菌繁殖的良好温床。要解决空调箱自身污染，避免由此产生的二次污染，首先应该全方位地考虑破坏或消除细菌滋生的条件，抑制或降低细菌发生，切断空调系统所有潜在的污染传播途径。或者说要避免二次污染，应该实施的是一种消除一切滋菌可能性的预防措施。这是与一般的传统观念不一样的新思路。
! 空调系统的细菌控制
细菌（特别是孢子）无处不有、无时不在。细菌的生存条件主要是营养源（或尘粒）和水分（或高湿度）。在空调的范围内温度因素对细菌滋生的影响没有前两者大。空调系统中有许多场所为细菌的定植、繁殖和传播提供了良好的条件，如：空调机组的换热盘管（尤其是冷却去湿工况）；空调机组的凝水盘、水封；空调机组的加湿器；空调机组中长期处于高湿度下的空气过滤器；系统中各部件的横向接缝或内表面；系统的消声器、静压箱等。其中空调系统中最大的细菌发生源是空调机组，因此防止空调机组的二次污染是解决问题的重点。要从根本上控制细菌滋生，只要破坏或消除它的生存条件就可以。道理似乎十分简单，但要真正做到这一点是十分不易的。因为：
" 净化空调机组中出现积尘主要在于新风口。但是不能不进新风，只能减少新风口的数量，强化新风过滤，而无法取消新风口。
# 空调机组中产湿的部位主要是冷却去湿盘管和加湿器。这是空调机组中调节空气的关键部件，也无法取消只能采取措施来控制细菌滋生。
$ 为控制盘管的细菌滋生，要尽量减少尘埃进入盘管，这要求高效率的中效过滤器设置在盘管前。但是为了防止经中效过滤器过滤后的空气不再受污染，净化措施要求中效过滤器设置在系统的正压段。这是难于解决的矛盾。
% 空调机组出现存水的地方是凝水盘和水封；由于盘管处于机组的负压段，无法改变凝水盘、水封的积水、存水问题。
& 空调机组内加湿器有两种形式，雾化和蒸汽。加湿器的存水罐是一个细菌滋生的场所，雾化又是细菌进入空气的最好途径。蒸汽理应是无菌的，而直接从锅炉中来的蒸汽却含有对人有害的化学物质，不能直接采用。
’ 空气过滤器是除尘的有效手段，过滤器表面积尘一般不存在滋菌问题，但是过滤器长期受潮，就有细菌繁殖的可能。要使位于冷却去湿盘管和加湿器后的过滤器总处于干燥状态实在是件难以实现的事情。
( 防止空调机组内尘粒的存积，就要避免内表面凹凸不平或横向接缝，要求底部与侧板交角为圆角等。常规的空调机组结构难以做到这点。可见空调机组的二次污染的控制，实是不易，被认为是对空调设施的一种新的挑战

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" 目前的对策
各国对医院中空调系统的二次污染都十分重视。
在医院建设的各国主要标准、规范或指南中，如我国!"""年实施的《医院洁净手术部建设标准》（以下简称#），德国$%&’()*第)部分（以下简称$），英国卫生技术备忘+,-!"!.（以下简称/），日本+/012"!2’((3《医院空调设备设计和管理指南》（以下简称4）和美国’((*年《医院和卫生设施的设计和建设导则》（以下简称0）等，均有不同的阐述，并对空调系统中的细菌控制作出许多具体规定对解决空调机组的二次污染，大致有如下的对策。
!"# 空调机组的换热部件
$’：空气冷却盘管的结构应保证冷凝水完全排走。
4’：从空调机组的冷却盘管到凝水盘，要选用不使水滴飞散到风管系统的结构和风速。
4!：空调机和风机盘管机组的盘管、凝水盘等，必须具有易于清洗、消毒，微生物繁殖危险小的结构。
!"$ 空调机组的凝水盘、水封
$’：每一去湿冷却盘管都配有一个凝结水盘，其尺寸要足够大以使冷凝水顺利排走。所有湿部位都能清洁和消毒。
$!：应采取相应的措施，保证在系统停止运行或在全部投入运行状态下，固态、液态、气态的污染物都不从凝结水进入送风气流。
4’：由于空调机组内的凝水盘具有微生物等繁殖的风险，末端过滤器的位置希望设于盘管的下游侧。
45：空调机组和风机盘管机组的凝水管必须设置防止污染臭气从排水管逆流的排水水封。
!"! 空调机组的加湿器
0’：如果管道加湿器位于终端过滤器的上游，那么其在上游至少应该距离终端过滤器)6.78（’.9:）。附有管道加湿器的风管应具有消除带水的措施。应将可调节的高限湿度调节器安装在加湿器的下游以减少管道内凝结的风险。所有的泄水管应位于加湿器的下游足够远，以保证水分完全被吸收。应使用蒸汽加湿器。不应使用蓄水型喷水加湿器或盘式雾化加湿器。
$’：加湿器安装在第二级过滤器前面。
$!：加湿器应便于检查与观察，而且应具有达到该加湿技术所规定的加湿段的长度。
$5：加湿器要设计成在加湿后送风空气中不存在水滴。在加湿段后面的空气相对湿度不超过(";。
$)：必须保证在加湿过程中，加湿器下游送风系统中不会出现凝结水，而且即使系统出现停止运行、意外故障或送风气流明显减少时，也不会产生凝结水。
$.：在蒸汽加湿时，蒸汽应不含任何有害于健康的物质。
$*：在使用循环水喷淋加湿时，送风空气的品质不受喷淋水化学物质的损害。考虑到微生物学问题，加湿使用的水至少达到可饮用水的质量。水应经过处理，以防止细菌滋生，例如采用紫外线消毒的方法。如果水经过化学处理，则要保证送风空气确实无毒（剧毒和慢性毒害）。在选择加湿器类型时，应有卫生学家参加。
$7：加湿装置应与其使用目的相符合，能抗腐蚀、可清洁以及可消毒。
4’：用于医院部分的淋水器或与其类似的水循环喷雾洁以及可消毒。
4’：用于医院部分的淋水器或与其类似的水循环喷雾式装置，由于水中微生物的繁殖甚快，不能在系统中采用。
4!：在!级、"级、#级洁净手术部系统中，不希望采用喷雾式或盘式离心加湿器。
45：希望采用蒸汽式加湿器。当蒸汽中含有有害的锅炉水处理剂（阻聚剂）等，希望采用蒸汽—蒸汽换热器，提高蒸汽质量。
4)：对蒸汽喷雾式，要事先将配管内的滴水充分排出，希望采用干蒸汽加湿的结构。
4.：蒸汽、水喷雾式加湿的场合，由于其后的凝水污染送风空气，在!级、"级及#级的系统中，希望在加湿器的下游侧设置末端过滤器。
4*：水封深度按空调机机体内静压的两倍以上选取。
!"% 空气过滤器
#’：净化空调系统应至少设三级空气过滤。第一级空气过滤宜设置在新风口，第二级空气过滤应设置在系统的正压段，第三级空气过滤应设置在送风末端或其附近。
$’：在所有运行工况下都能保持空气过滤级所要求的过滤效果。特别是过滤器在高湿影响下，其密封性和运转状况也要达到上述要求。一级和二级过滤器的过滤介质在高湿影响下，不会产生潮解或实质性损坏现象，其阻力也不受任何实质性的影响。

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$!：三级过滤的过滤器所使用的介质必须是憎水的。为此，按<10=-%>=1,$!3!规定的方法对未用过的空气过滤器的过滤介质检测，在检测压差!"""?@时，水不能渗透。安装在过滤器框架中的高效过滤单元，过滤器与框架之间的密封性，应该能在维持高于!"""?@压差下，借助检漏仪检验，用检测渗漏量来检验其密封性，要求不超过该过滤单元的额定流量的"6""5;。
$5：必须避免高效过滤器侧低于露点温度以下，因为在露点温度左右最适于细菌和真菌的生长。通过过滤器介质的气流的湿度也不能超过(.;；然而为避免不必要的过滤器阻力增高，相对湿度一般不得高于(";。为了监测过滤器的运行状况，每组过滤器设压差仪，压差过高表明过滤器已被尘埃堵塞。有可能的话，对于三级过滤最好应安装上能关闭的测量仪表。
!"& 系统中各部件（如空调箱体、消声器、静压箱等）
$’：送风机要安装在一级和二级过滤器之间，必须防止冷凝水进入风机。
$!：挡水器安装在第二级过滤前，采取适当的措施来保证水滴不能由加湿器或冷却盘管带入系统下游的各部件。它们应抗腐蚀，易清洗，可消毒。
以上各国标准条文并不完善，即将颁布的我国《医院洁净手术部建筑技术规范》在吸取各国标准长处的基础上，将对空调系统二次污染采取如下的相应措施：
$ 不应采用淋水式空气处理器。当采用表面冷却器时，流经盘管的气流速度不应大于!8／A，否则应设置挡水装置。
! 表面冷却器的冷凝水排出口，应设能自动防倒吸并在负压时能顺利排出冷凝水的装置。在去湿工况时，应在系统运行!"#$内排出水来。凝结水管不能直接与下水管道相接。
" 空调机组中的加湿器在加湿过程中不应出现水滴。加湿水应达到饮用水标准。加湿器结构应抗腐蚀，便于清洁和检查。
# 加湿设备与其后的中效空气过滤器之间要有足够的距离。$%&级洁净用房的净化空调系统，在中效空气过滤器前的空气相对湿度不宜大于%&’，到达末端过滤器前的相对湿度不宜大于(&’。
’ 空调机组箱体的密封应可靠，当机组内保持)***+,的静压值时，洁净度等于或高于)***级的系统，箱体的漏风率不应大于)’，洁净度低于)***级的系统，箱体的漏风率不应大于-’。
( 净化空调机组内表面及内置零部件应选用耐消毒药品腐蚀的材料或面层，材质表面应光洁。
) 净化空调中所使用的末级过滤器应采用不吸潮、不长菌的材料制作，不允许用木框制品，成品不应有刺激味。
* 新风机组中的第一级过滤的新风过滤器本身，应采用对大于等于&+"大气尘计数效率不低于&*’的粗效过滤器、对大于等于)+"大气尘计数效率不低于&*’的中效过滤器和对大于等于*.&+"大气尘计数效率不低于%&’的亚高效过滤器的三级过滤器组合。

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! 结论
空调系统的二次污染是由于不合适的空调系统造成局部积尘和高湿度，导致细菌大量定植、繁殖，产生许多有害的代谢物，传播到所控制的室内，污染环境和危害健康。特别是医院中净化空调系统易误导，使人丧失警惕，其二次污染更不可掉以轻心。
要解决空调箱自身污染，首先应该全方位地考虑破坏或消除细菌滋生的条件，抑制或降低细菌发生，切断空调系统所有潜在的污染传播途径。如在系统中除去尘粒，防止尘粒的存积；控制水的产生、飞扬、积存与排除，避免产生高湿度，这样才能消除一切滋菌的可能性，有效避免二次污染。尽管各国医院标准规范对空调系统二次污染均给予高度重视，但是各国提出的对策并不完善。只有依据《医院洁净手术部建设标准》和《医院洁净手术部建筑技术规范》的技术思路，开发新型空调机组和系统，实施全新的净化除菌概念，用综合性措施进行全面控制，才能彻底、有效地解决二次污染，为无菌环境提供一种切实可行的保障体系。
参考文献
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计·管理指针
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