tongxue00013

[摘要] 　从我国已建成的许多医院洁净手术室的使用实际来看,手术室设计在很大程度上受到工业洁净室技术
的影响,一些具体的设计思路和方法值得商榷。本文从洁净手术室污染控制思路、目的和措施三方面进行讨论,认为
应该强调手术室细菌控制的综合措施,减少感染风险,不应该片面强调净化级别。提倡以经济有效的方法实施手术
室洁净送风系统,才能使我国医院洁净手术室建设得以健康发展。
[关键词] 　空气洁净技术　医院通风和空调　标准和设计
　　随着我国医疗制度的改革和市场经济的推动,各大医
院不得不加快提高自身设施水平,以满足患者和社会发展需
要,特别是手术室,是涉及到患者的生命安危,也是医院的标
志和形象。所有大型综合性医院都特别重视手术室的建设,
为此投入了大量的财务和人力。近年来我国医院新建和改
建工作已形成一个高潮。
我国医院净化的开创和发展,尤其是洁净手术室,都离
不开从事工业洁净室技术的学者和工程技术人员在这方面
所作的努力与贡献。我国医院净化空调系统的设计至今还
很大程度上受到工业洁净室技术的影响;另外日本的医院的
标准和实践也很深地影响我国一些医院手术室和无菌病房
的设计。我国已建成的许多医院洁净手术室的使用实际来
看,一些具体的设计思路和方法值得商榷。
1 　洁净手术室污染控制思路
利用空气洁净技术可以有效地控制手术室污染,降低术
后感染率,这已是无可争辩的事实,但不是唯一或决定性的
因素。它还应包括
(1) 手术形成　　　　　　　　(2) 手术人数
(3) 手术人员卫生防护措施　　(4) 手术人员卫生素质
(5) 手术强度　　　　　　　　(6) 室内卫生状况
目前我国手术室污染控制似乎过分强调空气洁净技术
的作用,无论在设计、施工或验收中特别重视洁净度级别,而
忽略综合保障措施。这反映了医院洁净手术室的设计思路
太突出洁净技术的功利性,太偏向空气净化对术后感染率控
制的因果关系。我国的这种控制思路与日本有些相似,但比
日本更强烈,好象把净化效果看作手术室净化空调系统的设
计唯一目标。中国人民解放军工程建设行业标准
FL0106YFB001 - 1995《军队医院洁净手术部建筑技术规范》,
对我国医院手术室发展起着推动和规范作用。但它只是针
对军队医院的特定条件,不宜完全照搬到一般民用的综合医
院中。我国医院还是公益性事业,否则的话,国家、医院和个
人都承受不起这些投资和运行费用。我们可以对照一下美、
英、德等主要工业国家的手术室污染控制思路,他们的医院
标准都是以细菌浓度、而没有以尘埃浓度划分手术室的等
级,说明他们的控制思路更重视细菌控制的方法和措施。
美国只是认为“净化空调系统具有对患者保护的潜在的
优势。”它的污染控制思路强调手术室细菌控制的综合措施,
减少感染风险,不片面强调净化级别。认为净化只是一种手
段,无菌程度才是它控制的目的和结果的体现。强调以经济
有效的方法实施手术室洁净送风系统。甚至认为既然单向
流设施不能证明有效地降低术后感染率,则不宜推广。在美
国所有职能机构,如美国职业安全和卫生管理局、美国疾病
控制中心、美国卫生部等颁布的有关标准或规范中,都没有
规定和推荐使用单向流的设施。美国外科学会的手术室环
境委员会(CORE) 和国家研究总署颁布的以悬浮菌允许浓度
表示的医院手术室级别的三个等级,要求并不高(见表1) 。

成无菌手术室(B 型) 和高度无菌手术室(A 型) 两级。标准
甚至没有规定级别的上限细菌或尘埃浓度,而详尽地阐述整
个系统各部件性能要求和具体措施,充分体现了全过程控制
的思路。

tongxue00013

英国对洁净手术室的发展贡献最大,也十分重视空气洁
净技术对手术室污染的控制,也采用带垂直层流的超净手术
室,但它同时强调手术衣、操作器械等综合性无菌措施,强调
通风空调设施的职能和医疗两方面要求。认为术后感染率
只是与手术创口周围的悬浮菌浓度(不是尘埃) 相关。英国
相当于医院标准级别的卫生技术备忘HTM2025“卫生前提下
的通风与空调”,提出了以细菌浓度划分的两个类型手术室,
普通和超净手术室(见表2) 。

　综上所述洁净手术室污染控制的思路是采用细菌控制
的综合措施,建立一个无菌环境的保障体系,实施一个全过
程控制的概念,而不是强调空气净化对术后感染率控制的因
果关系。我国《医院洁净手术部建设及技术标准(报批稿) 》
已经采用了这种思路。
2 　洁净手术室污染控制目的
国内一些专业著作都将生物洁净室定义为可经受消毒
的工业洁净室。这定义说明污染控制方法还没有跳出工业
洁净室的范畴,也没有考虑到医院手术室的净化特点。美国
将生物洁净室定义为“送风经过过滤且针对生物医学活动的
特性而设计的空间”,认为控制活性微生物粒子是手术室的
最根本目标。我国《军队医院洁净手术部建筑技术规范》出
于特定条件,要求在手术室内同时控制尘埃和细菌浓度。这
要求对地方医院来说太高了,如果完全照搬这些要求就没有
必要,势必会造成手术室造价和运行费用大幅度地增高。
医院的洁净技术不同于工业洁净技术,这是因为控制的
对象不同。如在集成电路的制造工艺过程中,控制粒径是指
能引起致命伤害的“杀伤粒子”(Killer Particles) 的粒径,一般
考虑为特性线宽的三分之一或更小。处于关键部位的一颗
微粒就有毁掉整个集成电路。空气中容许的尘埃浓度是由
成品率来计算。
而在医院环境中,并非不要控制尘粒,而更主要的是控
制细菌,控制的粒径要比工业洁净室相对要大一些。生物微
粒要达到一定的浓度才能构成危害,不是掉下一颗细菌就引
起感染,是一种累积性危害微粒(Progressive Failure Particle) 。
由质量控制要求来确定空气中容许微粒浓度。
因此洁净手术室的污染控制目的是造成一种良好的手
术环境,减少一切可能发生的交叉感染。一般洁净手术室也
没有必要将洁净度级别作为控制参数。过去手术室无菌环
境主要靠化学消毒方法来达到。如今许多手术室环境的化
学药物残留和菌种平衡破坏已引起人们的高度重视。大量
使用抗生素来控制患者的术后感染率,也是一种十分不可取
的思路和措施。药物控制势必会损伤患者的免疫系统,对于
体弱的患者往往是不可行的。即使一般患者由于大量使用
抗生素不仅会产生抗药性菌株,而且还会抑制正常菌群,降
低了免疫功能。洁净技术是将所有的微生物视为颗粒,用空
气过滤的物理方法。有效将所有空气的细菌和病毒等粒子
清除掉。并依靠气流技术使室内的无菌程度达到了以前单
靠化学消毒方法达不到的程度,有力地保证和促进了深部手
术技术的发展。由此可见空气洁净技术只是一种除菌的手
段,创造一个理想的手术无菌环境,才是真正目的。

tongxue00013

3 　洁净手术污染控制措施
术后感染主要是患者通过直接接触感染或医生无菌操
作不当引起的。只有当空气中悬浮菌浓度达到707 - 1767
个/ m3 ,空气途径的污染才容易引起术后感染,如引起败血症
等。当室内悬浮菌浓度低于180 个/ m3 感染危险已经很小
了,如再下降到40 个/ m3 阈值以下,尚无充分证据证明空气
净化对降低术后感染率有明显作用或明显相关性。往往手
术室区域无菌程度越高,管理越严,医护人员和物品越可能
成为病菌的主要带入者,患者接触感染的可能性越大。
由此可得出手术室污染控制措施的两个基本点:一是医
院手术环境必须采用空气洁净技术,任何普通空调不得直接
运用在手术室,二是除了高风险手术,一般不需要高洁净度
的控制空间,如单向流洁净室。或者说既要重视空气净化对
术后感染率的影响,也不能将空气洁净技术看作是万能的。
目前我国应该将手术室设计重点放在保证卫生学的前
题下,尽量以经济有效的方法实施无菌的手术环境,降低造
价和运行费用。这就需要跳出了工业洁净室技术思路,走上
一条独特的手术室空调发展之路。笔者认为目前可采取以
下几项措施。
(1) 降低造价和运行费用的关键在于如何减小送风量,
由于
A、手术室净化空调主要为手术小组服务,保护的只是
手术创口。因此没有必要进行全室稀释和净化,只需要局部
送风,即将送风口集中布置的手术床上方,以有效保护关键
区域,降低细菌浓度。为此一些国家已开发出许多有特色的
手术室送风吊顶。
B、一般洁净手术室的主要任务是用无菌空气“充填”到
关键区域,切断空气途径的污染。或者说洁净手术室只需要
维持一种低紊流度的置换气流,不必保持较高的送风速度以
维持单向流所需的动量。大大降低了手术室送风吊顶送风
速度以及相应的系统送风量。
(2) 一般无菌手术室只要20 次换气就能满足卫生学要
求,术后感染可以得到控制。这个结论已得到国际公认。由
于各国考虑的安全系数不同,最小换气次数规定略有差异,
一般在20 次到30 次范围内。直至最新1999 年版的美国供
热、制冷和空调工程师学会的手册中的应用篇还规定对于全
新风的手术室最小换气为15 次/ h ;允许回风的手术室最小
换气为25 次/ h ,新风量不小于5 次/ h。德国规定最小送风
量为20 - 24 次换气,只是将相应于20 次换气的洁净风量集
中在手术台的上方局部送风静压箱送出,可取得更佳的效
果。
(3) 控制空气途径的感染除了通过空气净化来除菌外,
还必须采取控制系统和室内湿度等其他综合措施。细菌是
活的生物粒子,室内的发菌或原存的细菌,只要有适当的水
分,细菌就有了营养源。随时随地可以繁殖,最后会造成整
个控制失败。另外,净化空调系统对细菌也需要实施全方位
综合控制,如去湿盘管控制,静压箱、消声器内以及高、中效
过滤器前管道内的湿度控制等,应引起高度重视。
(4) 强调实施手术环境的保障体系,必须严格控制室外
污染空气侵入手术室。
A、强调送风途径的控制。国内很重视手术室末端空气
过滤器的配备,这是无可非议的。但国外只是对于一级洁净
手术室才要求末端空气过滤器的DOP 效率> 99. 97 %(相当
于我国高效过滤器) ,二级洁净手术室只要求配备DOP 效率
> 95 %的末端空气过滤器(相当于我国亚高效过滤器) 。另
外,国内却往往忽视前置粗、中效空气过滤器的配置,以至净
化空调系统受污染、高效过滤器寿命缩短已是常见的事。
B、强调整个洁净手术部的正压控制,国内常常忽视非正
常运行工况下的区域内正压分布。因此要求无论在什么时
候都必须保持恒定的手术部内有序的梯度压力分布,就显得
特别重要。国外已创造出许多新的系统值得我们借鉴。
(5) 采用其他综合措施等。如医护人员是室内最大污染
源,使用不发尘和不透菌的手术衣,等于将这些污染源罩了
起来、隔离开来。由于在大大地降低了医护人员发尘发菌,
能有效地保护手术创口,相应地可以减少稀释的风量,这是
一项更节能的措施。
总之,应该强调手术室细菌控制的综合措施,强调全过
程控制,实施完善的保障体系,以减少任何感染的风险。不
片面强调净化级别、增大送风量或轻易采用层流送风等。我
国《医院洁净手术部建设及技术标准(报批稿) 》已经跳出工
业洁净室技术思路,提倡以经济有效的方法建造手术室,这
将会大大地推动我国洁净手术室的改造和建设健康发展。
BEE
参考文献
1 　许钟麟. 空气洁净技术原理. 上海同济大学出版社,1998
2 　UK Department of Halth and Social Services ,Health Technical
Memorandum 2025 ,Ventilation in Healthcare Premises ,1994.
3 　DIN 1946/ 4 oom Ventilation Technique. Ventilation in Hospi2
tal ,12. 1989
4 　日本病院设备协会规格.“病院空调设备设计管理指针”.
(HEAS - 02 - 1998)
5 　ASHRAE Handbook ,1999 ,HVAC Applications
6 　同济大学洁净技术研究组.