【原因分析】
1.操作人填写操作票严重错误,操作顺序颠倒,监护人、班长、值长未认真审查就签字下令操作,操作票执行过程中的四道关均没有把住,执行《电业安全工作规程》(电气部分第三节)关于“倒闸操作”的相关规定,操作票制度流于形式,是导致事故发生的主要原因。
2.模拟操作不认真,监护人没有发现操作人错误的模拟操作过程,模拟操作应由监护人发令、操作人执行,模拟操作方法错误,未按照监护人下达操作命令后再进行模拟操作的程序进行。
3.实际操作中,操作人、监护人按照错误的操作票进行操作,对于停电操作中应当遵循的先停负荷侧、后停电源侧的原则根本不熟悉,对于负荷的实际状况不掌握,是本次事故又一原因。
4.设备的日常检查维护不到位、检修质量不高。322开关存在严重缺陷是掉闸时弧光重燃,是故障扩大到35kV系统造成停电的主要原因。
5.习惯性违章、违规。当35kV系统故障波及到#4.#5厂变,电压降低造成#7炉磨煤机、燃油泵掉闸,#7炉灭火时,运行值班员严重违反运行操作规程,有章不循。在锅炉灭火后,急于恢复,未按规定切断燃料,并进行炉膛通风吹扫,即起动磨煤机致使煤粉及乏气进入炉膛,是造成爆燃的直接原因。《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求》及《电业安全工作规程》中明确规定“当锅炉灭火后,要立即停止燃料(含煤、油、燃气、制粉冷气风)供给,严禁用爆燃法恢复燃烧。重新点火前必须对锅炉进行充分通风吹扫,以排除炉膛和烟道内的可燃物质”。但此次事故中司炉未按锅炉熄火事故处理程序操作,而是错误的开启磨煤机运行。
6.人员培训不到位、没有过硬的反事故能力,事故处理中慌乱无序,是引起误操作、违章操作的主要原因。